---
title: "Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подр"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Влияние антидепрессантов на риск суицида у детей и подр


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:К Скотт Морленд, DOЛиза Бонин, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Существует опасение, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие антидепрессанты могут повысить риск суицидальных мыслей и поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет [1-4]. В начале 2004 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в США попросило производителей ряда антидепрессантов внести изменения в маркировку, включив предупреждение о возможном повышении риска суицидальных мыслей или поведения, особенно в начале терапии или при смене дозы [5]. После дальнейшего анализа, в октябре 2004 года, FDA поручило производителям всех антидепрессантов (включая трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы) включить предупреждение о том, что антидепрессанты могут увеличивать риск суицидальных мыслей и поведения у детей и подростков [6].

Установить причинную связь сложно из-за явных связей между тяжёлой депрессией и суицидом, а также между тяжёлой депрессией и необходимостью терапии антидепрессантами. Поскольку самоубийство встречается редко, трудно доказать негативный момент — что антидепрессанты не вызывают самоубийства. Факторы риска суицидального поведения у детей и подростков обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Суицидальное поведение у детей и подростков: эпидемиология и факторы риска», раздел «Психиатрическое расстройство».)

В этой теме обсуждаются доказательства применения антидепрессантов и риска суицида у детей и подростков. Использование антидепрессантов при депрессии у подростков обсуждается отдельно, как и связь между антидепрессантами и риском суицида у взрослых. (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: выбор лекарства» и  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых».)

СВИДЕТЕЛЬСТВА АССОЦИАЦИИ

Обзор — Доказательства связи между антидепрессантной терапией и суицидальными мыслями и/или поведением у детей, подростков и молодых взрослых получены из рандомизированных исследований [7-11], наблюдательных исследований [12-14] и популяционных исследований, сравнивающих показатели суицида и употребления антидепрессантов со временем [15-19]. Каждый из этих проектов исследований имеет ограничения в доказательстве причинной связи [20,21]:

●Самоубийство встречается редко в рандомизированных контролируемых исследованиях антидепрессантов. Таким образом, отдельные исследования обычно не способны выявить связь между антидепрессантами и суицидальными мыслями или поведением.

●Наблюдательные исследования позволяют легче выявлять редкие события, такие как самоубийство. Однако причинность трудно установить из-за связи между тяжёлой депрессией и употреблением антидепрессантов.

●Популяционные исследования изучали уровень употребления антидепрессантов и самоубийств со временем. Эти исследования, как правило, выявили более низкие показатели самоубийств с ростом употребления антидепрессантов [15-19]. Соответственно, консенсус таков, что увеличение назначения, вероятно, приводит к снижению уровня самоубийств. Однако редкие самоубийства, вызванные антидепрессантами, могли быть замаскированы светскими тенденциями [22]. Кроме того, использование новых антидепрессантов (например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) может стать маркером для улучшения общего качества медицинской помощи [19]. Таким образом, неясно, что повышенное количество назначения антидепрессантов является причиной снижения числа суицидов [22].

Рандомизированные исследования — Рандомизированные испытания антидепрессантов у детей и подростков не были направлены в первую очередь на определение, усиливают ли эти антидепрессанты суицидальное поведение [23]. Большинство исследований исключали участников с суицидальными мыслями и не имели достаточной мощности для выявления редких побочных явлений, таких как смерть от самоубийства. Суицидальные мысли и поведение не оценивались методично как заранее определённые исходы в предыдущих исследованиях; Скорее, суицидальные мысли и поведение спонтанно сообщались как нежелательные события и не были единообразно определены [10]. Более поздние исследования систематически оценивают суицидальные мысли и поведение в детских антидепрессантных испытаниях, отчасти вызванные опасениями Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) по поводу отсутствия стандартизированной формулировки для определения, мониторинга и клинической оценки суицидального поведения [24-26]. Одно исследование (n = 334 пациента) показало, что суицидальные мысли и поведение выявлялись реже при спонтанном сообщении по сравнению с систематической оценкой (9 против 21 процента пациентов) [25].

Кроме того, пациенты в рандомизированных исследованиях, которым назначены на лечение активным препаратом, часто имеют больше побочных эффектов, что могло привести к увеличению контактов с сотрудниками исследователей и увеличению возможностей сообщать о суицидальных мыслях и поведении (предвзятость в определении) [27]. Большинство зарегистрированных суицидальных событий были суицидальными, а не суицидальными мыслями.

Систематические обзоры рандомизированных исследований, с учётом описанных выше ограничений, дали разные выводы о связи между антидепрессантами и повышенным риском суицидальных мыслей и поведения, как показано в двух подразделах ниже. Во многих случаях обзоры проводили мета-анализы, объединяющие результаты испытаний на пациентах с различными расстройствами, такими как униполярная большая депрессия, тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство.

Признаки повышенного риска

●FDA созвало консультативную комиссию для пересмотра анализов суицидальных мыслей и поведения, а также антидепрессантов у детей и подростков. Совместный анализ консультативной группы 24 краткосрочных (4–16 недель) плацебо-контролируемых испытаний девяти антидепрессантов у более чем 4400 детей и подростков, проходящих лечение униполярной большой депрессии и других психических расстройств, дал следующие результаты [11]:

•Семьдесят восемь пациентов (2 процента) столкнулись с побочными явлениями, отражающими суицидальные мысли или поведение, в совокупности называемые суицидальностью; Побочные события — это сообщения исследовательского специалиста, если пациент или родитель спонтанно делился мыслями о суицидальности [28].

•Среди зарегистрированных побочных эффектов пациенты, принимающие антидепрессанты, имели повышенный риск суицидальных мыслей в первые месяцы лечения по сравнению с плацебо (4 против 2 процентов).

•В 17 исследованиях стандартизированные формы использовались для запроса у каждого пациента о суицидальности на каждом визите. Данные показали, что медикаментозное лечение не увеличивало суицидальные мысли до лечения и не вызывало суицидальных мыслей у пациентов, которые в начале исследования не думали о суициде. В ходе лечения все исследования вместе показали небольшое снижение суицидальных мыслей.

•В ходе ни одного из испытаний не было завершённых самоубийств.

Консультативная комиссия FDA пришла к выводу, что у детей, принимающих антидепрессанты, наблюдается небольшой повышенный риск суицидальных мыслей или поведения по сравнению с плацебо (соотношение риска 2,0, 95% ДИ 1,3-3,0) [11]. Риск, казалось, был наибольшим в первые несколько недель после начала терапии [Класс Laceholder28" = "abstract_t">11,29].

●Мета-анализ 27 исследований (n >5300 молодежи) выявил небольшое увеличение риска суицидальных мыслей или поведения у пациентов, принимающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо (0,7 процента; 95% ДИ 0,1-1,3) [30]. Количество необходимых для нанесения вреда составляло 143, что означает, что один дополнительный эпизод суицидальных мыслей или поведения происходил с антидепрессантами на каждые 143 молодого человека, принимающих антидепрессанты, и каждые 143 молодого человека, принимающих плацебо. Исследователи пришли к выводу, что польза антидепрессантов значительно превышает риски суицидальных мыслей или поведения.

●Мета-анализ 17 исследований (n >3200 детей и подростков) сравнил антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [СИОЗС], миртазапин или венлафаксин) с плацебо и показал, что суицидальные мысли или поведение возникали у большего числа пациентов, принимавших антидепрессанты (коэффициент риска 1,58, 95% ДИ 1,02-2,45) [31]. Авторы оценили, что это привело к увеличению числа суицидальных событий примерно на 1,5 процента, в отличие от увеличения ремиссии на 6,8 процента; Таким образом, скорость ремиссии была в 4,5 раза выше, чем у суицидальных мыслей и поведения.

●Сетевой мета-анализ включал 34 рандомизированных исследования, оценивающих 14 различных антидепрессантов у педиатрических пациентов с острой большой депрессией (n >5000); В исследовании использовались прямые сравнения между двумя препаратами или между препаратом и плацебо, а также косвенные сравнения препаратов по их относительному эффекту с общим компаратором (обычно плацебо) [32]. Исследование показало, что риск суицидальных мыслей или поведения был выше при использовании венлафаксина , чем при использовании плацебо, дулоксетина, эсциталопрама, флуоксетина, имипрамина или пароксетина.

Доказательства отсутствия повышенного риска

●Доклад рабочей группы Американского колледжа нейропсихофармакологии по СИОЗС и суицидальному поведению у молодежи рассмотрел 15 исследований (n >2000), касающихся безопасности и эффективности пяти антидепрессантов (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин и венлафаксин) [10]. Уровень суицидальных мыслей и поведения был схожим у тех, кто получал антидепрессанты и плацебо, и не было завершенных самоубийств.

●Анализ сводных отчётов FDA по рандомизированным испытаниям девяти антидепрессантов второго поколения выявил 77 самоубийств среди 48 277 пациентов [7]. Показатели суицидов, основанные на годах контакта с пациентами, были схожи среди тех, кто получал СИОЗС (0,59 процента [95% ДИ 0,31-0,87 процента]), другого антидепрессанта (сочетание новых изучаемых антидепрессантов и старых антидепрессантов, применяемых в активных контрольных группах исследований) (0,76 процента [95% ДИ 0,49-1,03 процента]) и плацебо (0,45 процента [95% ДИ 0,01-0,89 процента]).

●Мета-анализ данных на уровне пациентов из четырёх рандомизированных исследований (708 детей и подростков с униполярной большой депрессией) показал, что риск суицидальных мыслей и поведения сопоставим для флуоксетина и плацебо [33].

●Обзор выявил семь рандомизированных исследований, опубликованных с 2007 года, которые сравнивали антидепрессанты с плацебо при униполярной большой депрессии (общее число молодёжи не зарегистрировано); В каждом исследовании частота суицидальных мыслей/поведения с активным препаратом и плацебо была сопоставимой [24].

Наблюдательные исследования — наблюдательные исследования дали непоследовательные результаты относительно связи антидепрессантов с суицидальным поведением. Различия в результатах могут быть обусловлены, по крайней мере частично, методами исследования, такими как корректировка анализа на возможные факторы, сбивающие с толку:

●Мета-анализ восьми наблюдательных исследований (n >200 000 пациентов) показал, что воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у подростков с умеренной или тяжёлой депрессией связано с повышенным риском попытки или завершения суицида (ОР 1.9, ДИ 1.5-2.4) [14]. Однако подростки, проходившие лечение СИОЗС, могли испытывать более тяжёлую депрессию и более высокий риск суицида, чем те, кто не получал СИОЗС (сбивает с толку по показаниям).

●Последующее ретроспективное исследование использовало административную базу данных заявлений для изучения использования антидепрессантов и количества попыток суицида, произошедших до и после предупреждений FDA о возможном повышении риска суицидальных мыслей и поведения из-за антидепрессантов [34]. Набор данных включал когорту детей и подростков в возрасте от 10 до 17 лет (n >1 миллион), и анализы использовали психотропные отравления как прокси попыток суицида. Исследование показало, что во второй год (2006) после предупреждений использование антидепрессантов снизилось на 31 процент, тогда как количество психотропных отравлений увеличилось на 22 процента. Стоит отметить, что психотропные отравления могут отражать злоупотребление веществами, а не суицидальные мысли.

●Другое последующее исследование использовало административные базы данных для выявления молодых людей в возрасте от 5 до 17 лет с новыми эпизодами депрессии (n >200 000), за которыми наблюдали до 180 дней [27]. Анализы сравнивали частоту самоповреждений (попытки самоубийства и самоповреждения) у пациентов, которые либо лечились, либо не лечились антидепрессантами, и включали корректировки с учётом возможного сбивания с толку, вызванных изменением характеристик пациента со временем (например, демография, предыдущие самоповреждения, сопутствующие заболевания и психиатрическая госпитализация), которые могут повлиять на вероятность получения антидепрессанта и результат лечения. Хотя первоначальные нескорректированные анализы показали, что лечение антидепрессантами связано с повышенным риском самоповреждений, скорректированные анализы этого не показали.

Наблюдательные исследования показывают, что у детей и подростков риск попыток суицида, связанный с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и ингибиторами обратного захвата серотонина норадреналина, по-видимому, схож при разных лекарствах [35]. В качестве примера, ретроспективное исследование с использованием базы данных страховых заявлений и медицинских записей выявило более 38 000 молодых людей, проходивших лечение флуоксетином, циталопрамом, эсциталопрамом, пароксетином, сертралином или венлафаксином, включая 419 пациентов с попытками суицида с медикаментозным лечением [36]. После корректировки склонности к получению партикуLAR антидепрессант, а также такие факторы, как возраст, диагнозы психического здоровья и использование психотропных препаратов, анализы показали, что уровень попыток суицида среди пользователей флуоксетина сопоставим с частотой для каждого из других антидепрессантов. Однако риск попыток суицида был повышен у пациентов, получавших одновременное лечение несколькими антидепрессантами, по сравнению с пациентами, получавшими только флуоксетином (относительный риск 1,7, 95% ДИ 1,1-2,6). Повышенный риск может отражать повышенную тяжесть депрессии, а не эффект лекарств.

Кроме того, относительно высокие начальные дозы антидепрессантов, назначаемых детям и подросткам, по-видимому, связаны с суицидальным поведением. Наблюдательное исследование использовало базу данных страховых заявлений пациентов с депрессией в возрасте от 10 до 24 лет (n >39 000) и сравнило частоту попыток суицида у пациентов, начавших принимать СИОЗС в модальных дозах (например, флуоксетин 20 мг или сертралин 50 мг в день) или выше модальных доз [37]. Анализы включали совпадение баллов склонности для баланса между двумя группами относительно наблюдаемых потенциальных факторов смешивания (например, тяжести депрессии и предыдущих самоповреждений). Риск преднамеренного самоповреждения был вдвое выше у пациентов, начавших лечение с более высокой дозой (отношение риска 2,2, 95% ДИ 1,6-3,0). Это соответствовало примерно одной дополнительной попытке самоубийства на каждые 130 пациентов, начавших лечение с каждым режимом. Несмотря на совпадение баллов склонности, возможно, что пациенты, начинавшие с более высоких доз, имели более высокий риск суицидального поведения из-за анамнеза отсутствия ответа на лечение или только при высоких дозах [38]. Кроме того, исследование не учитывало риск суицидального поведения, связанного с эскалацией дозы в соответствии с клиническими рекомендациями (например, флуоксетин 10 мг в течение одной недели, затем флуоксетин 20 мг в течение 3 недель, и затем увеличение только у пациентов, которые не реагировали).

РЕКОМЕНДАЦИИ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП —

В ответ на опасения по поводу повышенного риска суицидальных мыслей при терапии антидепрессантами различные регулирующие и клинические группы изучили данные и выдали рекомендации по применению антидепрессантов у детей и подростков.

Предупреждение FDA в коробке — В 2004 году Управление по надзору за продуктами и лекарствами США (FDA) поручило производителям антидепрессантов (таблица 1) пересмотреть маркировку своих продуктов, включив предупреждение в коробке и расширенные предупреждающие заявления о рисках суицидальных мыслей у детей и подростков, проходящих лечение этими препаратами (таблица 2) [6,39]. В мае 2007 года FDA расширило предупреждение на взрослых младше 25 лет [21,40]. (См.  «Влияние антидепрессантов на риск суицида у взрослых».)

FDA также обновило руководство по медикаментам и маркировку препарата, чтобы напомнить медицинским работникам, что депрессия и некоторые другие серьёзные психиатрические расстройства сами по себе являются самыми важными причинами суицида [41].

Предупреждение касается любого и любого применения антидепрессантов детьми и подростками. Предупреждение требует, чтобы любой врач, назначающий антидепрессанты, чётко предупредил пациента и его/её семью о возможных рисках, связанных с этими препаратами. Кроме того, FDA постановило, что всем пациентам, получающим эти препараты, следует предоставить Руководство по медикаментозным препаратам для пациентов (MedGuide), чтобы информировать их о рисках и мерах предосторожности, которые можно принять (таблица 3) [42]. MedGuides предназначены для распространения фармацевтом с каждым новым рецептом или повторной заправкой антидепрессантов.

Другие группы — Другие регуляторные и клинические группы пришли к разным выводам относительно безопасности и эффективности антидепрессантов у детей, как показано ниже.

●Агентство по регулированию лекарственных средств и медицинских товаров Великобритании установило, что только флуоксетин обладает благоприятным профилем риска и пользы [43]. Рекомендуется не применять циталопрам, эсциталопрам, пароксетин, сертралин, флувоксамин и венлафаксин для лечения униполярной большой депрессии у детей [43].

●Рабочая группа Американского колледжа нейропсихофармакологии (ACNP) по СИОЗС и суицидальному поведению у молодежи пришла к выводу, что, поскольку депрессия является одним из самых крупных факторов риска суицида, диагностика и лечение депрессии у детей и подростков требуют срочного внимания [44]. Рабочая группа обнаружила, что среди антидепрессантов только флуоксетин показал сильные статистические доказательства эффективности. Рабочая группа также пришла к выводу, что на основе мета-анализа FDA селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и другие антидепрессанты связаны с небольшим повышением риска суицидальных мыслей. Однако другие источники доказательств (например, популяционные исследования, сравнивающие показатели самоубийств и употребления антидепрессантов со временем [15-19], токсикологические исследования завершенных самоубийств [45,46] и когортные исследования [47,48]) указывали на возможное положительное влияние терапии антидепрессантами на риск суицида. Рабочая группа рекомендует продолжать использование флуоксетина как эффективного и доступного метода лечения тяжелой депрессии у детей и подростков.

●Американская академия детской и подростковой психиатрии (AACAP) поддержала выводы рабочей группы ACNP. Рабочая группа AACAP рекомендовала своим членам продолжать лечить депрессию всеми доступными эффективными средствами. Эффективное лечение, основанное на доступных исследованиях, включает лечение только антидепрессантами, антидепрессантами плюс КПТ или только КПТ. AACAP поддерживает комбинированный подход к лечению как наиболее эффективный [28,49,50].

Флуоксетин обладает наибольшей эффективностью и считается препаратом первой линии [28]. Однако, поскольку 30–40 процентов пациентов могут не реагировать на флуоксетин, а другие не переносят его из-за побочных эффектов, часто необходимы альтернативные препараты; другие СИОЗС наиболее подходящи. В рандомизированном исследовании «Лечение резистентной депрессии у подростков» пациенты, не отреагировавшие на первоначальное лечение СИОЗС, показали сопоставимое снижение симптомов при лечении флуоксетином, циталопрамом или венлафаксином [51]. Лечащий врач совместно с пациентом и его семьёй должен определить наилучший вариант лечения для конкретного пациента.

●Общество подростковой медициныNgly поддерживает правильное использование антидепрессантов в лечении подростков с депрессией [52]. При использовании таких препаратов риск суицидальных мыслей должен быть сбалансирован с клинической необходимостью.

МОНИТОРИНГ СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ —

Пациенты, получающие лечение антидепрессантами, должны находиться под пристальным наблюдением врача и его семьи. Детали мониторинга, включая частоту и параметры, обсуждаются отдельно. (См.  раздел «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы», раздел «Мониторинг».)

ВЛИЯНИЕ КОНСУЛЬТАЦИЙ FDA —

Интегрированные данные о заявках из национальных планов управляемой медицинской помощи в США использовались для оценки закономерностей диагностики и лечения депрессии у детей и подростков до и после рекомендаций Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) по риску суицидальных мыслей с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) в 2004 году [34,41,53-55]. В период с 1999 по 2004 год частота диагностики новых эпизодов детской депрессии и лечения СИОЗС увеличивалась. После рекомендации FDA обе эти тенденции изменились, без признаков значительного увеличения других методов лечения. Кроме того, уход и лечение детей и подростков с депрессией перешли от универсалов к психиатрам.

Упомянутые исследования не оценивали возможные причины изменений в диагностике депрессии и назначении антидепрессантов детям и подросткам. Одна из возможностей — первоначальный рост уровня депрессии и использования антидепрессантов у детей отражал чрезмерную диагностику и неправильное применение медикаментов. Если это верно, то снижение после предупреждений FDA является подходящим исходом. В качестве альтернативы нынешняя практика может отражать серьёзную проблему с недостаточной диагностикой и недостаточной лечением депрессии.

Очевидно, что после предупреждений FDA врачи общей практики стали меньше диагностировать детскую депрессию и назначают меньше антидепрессантов детям и подросткам [41,53,54]. Хотя психиатры лечат немного больше депрессии молодежи, этого недостаточно, чтобы компенсировать наблюдаемое снижение первичной помощи. Наблюдаемые показатели постановки диагноза после рекомендации FDA (0,3–0,5 процента) значительно ниже, чем ранее публикованные показатели детской (0,4–2,5 процента) и подростковой депрессии (0,4–8,3 процента) [53]. Некоторые исследования показывают, что через пять лет после рекомендации FDA первоначальное снижение числа назначений на СИОЗС для детей и подростков отменилось, тогда как другое исследование показывает, что снижение продолжается. Необходимы дальнейший мониторинг и исследования [34,56,57].

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в 2004 году среди детей и подростков в возрасте от 10 до 19 лет произошло самоубийство в 1985 году по сравнению с 1737 в 2003 году [58,59]. Это был первый рост уровня самоубийств в этой возрастной группе за более чем десять лет. Аналогично, в Нидерландах уровень самоубийств среди детей и подростков вырос на 49 процентов в период с 2003 по 2005 год; за тот же период количество рецептов на СИОЗС для детей и подростков сократилось на 22 процента [60].

Похожие результаты были получены в канадском исследовании 2008 года, в котором анализировались данные за 9 лет до и 2 года после предупреждения Министерства здравоохранения Канады о назначении антидепрессантов детям и подросткам (которое произошло в июне 2003 года, за 4 месяца до октябрьского предупреждения FDA). Смертность от самоубийств среди детей и подростков значительно выросла на 25 процентов, что соответствует значительному снижению числа назначений на антидепрессанты на 14 процентов [61]. Кроме того, были обнаружены изменения в лечении, которые не были напрямую нацелены предупреждением: назначение антидепрессантов для молодых взрослых (от 18 до 24 лет) значительно снизилось, как и последующие визиты по поводу депрессии у детей, подростков и молодых взрослых.

Предупреждение в коробке было направлено на то, чтобы привлечь внимание и внимательно контролировать антидепрессанты у детей и подростков, а не уменьшить количество назначений и/или лечения депрессии. Очевидное неожиданное влияние регуляторных мер на практику назначения врачами вызывает серьёзную обеспокоенность, особенно в контексте доказательств эффективности антидепрессантного лечения у детей и подростков [62].

Дебаты о риске суицидальных мыслей при применении антидепрессантов по сравнению с риском суицида при нелеченной или недостаточно леченной депрессии имеют значительные последствия. Помимо прояснения природы связи между суицидом и антидепрессантами, системный мониторинг последствий регуляторных предупреждений остаётся постоянной необходимостью. Примерно две трети детей и подростков с психическими расстройствами не получают адекватного лечения [63]. Всё, что существенно мешает доступу к медицинской помощи, должно вызывать беспокойство.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Основные темы (см.  «Образование пациентов: часто используемые лекарства от депрессии (Основы)» и  «Обучение пациентов: профилактика суицида (Основы)»)

●Тема «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: варианты лечения депрессии для детей и подростков (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ

●**Доказательства** – По-видимому, существует немного повышенный риск суицидальных мыслей и поведения, но не смертей от самоубийства среди небольшой группы детей и подростков, получающих антидепрессанты, по сравнению с плацебо. Однако доказательств недостаточно, чтобы окончательно доказать эту связь. (См. выше «Доказательства ассоциации ».)

●**Предупреждение в коробке Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA** ) — FDA поручило производителям антидепрессантов (таблица 1) включить предупреждающую этикетку в коробке о повышенном риске суицидальных мыслей (таблица 2), что требует от врача, выписывающего препарат, обсуждать предупреждение с пациентом и его семьёй. Кроме того, всем пациентам, принимающим антидепрессанты, следует предоставить Руководство по медикаментозному лечению пациента (MedGuide), чтобы информировать их о рисках и мерах предосторожности, которые могут бытьn будет взято (таблица 3). (См. выше «предупреждение FDA в коробке» .)

● **Преимущества по сравнению с рисками антидепрессантов** — при рассмотрении применения антидепрессантов у детей и подростков риск суицидальности, связанной с антидепрессантами, необходимо взвесить с преимуществами лечения и долгосрочным риском суицида при нелеченной депрессии. Рассматривая этот баланс, большинство специалистов по психическому здоровью сходятся по мнению, что преимущества терапии антидепрессантами перевешивают риски. Соотношение реакции на суицидальные события составляет примерно 11:1, а для ремиссии к суицидальных — 4,5:1 (см. разделы «Другие группы» выше и «Рандомизированные исследования»).

●**Дозировки и мониторинг** — Дети и подростки, получающие лечение антидепрессантами, должны начать с низких доз и находиться под пристальным наблюдением клиницистов и семей на предмет усиления суицидальных мыслей или поведения. (См.  «Детская униполярная депрессия и фармакотерапия: общие принципы».)

# ССЫЛКИ

* Хили Д. Линии доказательств риска суицида с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Психотер, психосом, 2003; 72:71.
* Уиттингтон С.Дж., Кендалл Т., Фонаги П., и др. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при детской депрессии: систематический обзор опубликованных и неопубликованных данных. Lancet 2004; 363:1341.
* Jureidini JN, Doecke CJ, Mansfield PR и др. Эффективность и безопасность антидепрессантов для детей и подростков. BMJ 2004; 328:879.
* Кафали Н., Проговац А., Хоу С.С., Кук Б.Л. Долгосрочные тенденции в использовании антидепрессантов среди молодёжи после предупреждения FDA о чёрном ящике. Психиатрическая служба 2018; 69:389.
* FDA США. Консультации по общественному здравоохранению. Усугубление депрессии и суицидальных мыслей у пациентов, проходящих лечение антидепрессантами. 22 марта 2004 года. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/AntidepressanstPHA.htm (Дата обращения: 29 мая 2006).
* FDA США. Консультации по общественному здравоохранению. Суицидальные мысли у детей и подростков, лечащихся антидепрессантами. 15 октября 2004 года. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm (Дата обращения: 29 мая 2006 года).
* Хан А, Хан С, Колтс Р, Браун Вашингтон. Показатели самоубийств в клинических испытаниях СИОЗС, других антидепрессантов и плацебо: анализ отчётов FDA. Am J Psychiatry 2003; 160:790.
* Бизли С.М.М., Дорнсейф Б.Е., Босомворт Дж.С. и др. Флуоксетин и самоубийство: мета-анализ контролируемых испытаний лечения депрессии. BMJ 1991; 303:685.
* Марч Дж., Сильва С., Петрицкий С., и др. Флуоксетин, когнитивно-поведенческая терапия и их сочетание для подростков с депрессией: рандомизированное контролируемое исследование Лечение подростков с депрессией (TADS). JAMA 2004; 292:807.
* Американский колледж нейропсихофармакологии. Предварительный отчёт рабочей группы по СИОЗС и суицидальному поведению у молодежи. 21 января 2004 года. www.acnp.org (Дата обращения: 13 сентября 2007).
* Хаммад ТА, Лафрен Т, Ракусин Дж. Суицидальные мысли у педиатрических пациентов, лечащихся антидепрессантами. Главная психиатрия 2006; 63:332.
* Фукс М, Тауб М, Зохар Дж. Появление депрессивных симптомов при лечении панического расстройства специфическими ингибиторами обратного захвата 5-гидрокситриптофана. Acta Psychiatr Scand 1993; 88:235.
* Олфсон М., Маркус С.С., Шаффер Д. Антидепрессантная терапия и суицид у тяжело депрессивных детей и взрослых: исследование случай-контроль. Главная психиатрия 2006; 63:865.
* Barbui C, Esposito E, Cipriani A. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск самоубийства: систематический обзор наблюдательных исследований. CMAJ 2009; 180:291.
* Холл В.Д., Мант А., Митчелл П.Б. и др. Связь между назначением антидепрессантов и самоубийством в Австралии, 1991–2000: анализ тенденций. BMJ 2003; 326:1008.
* Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Связь между лечением антидепрессантами и самоубийством у подростков. Главная психиатрия 2003; 60:978.
* Carlsten A, Waern M, Ekedahl A, Ranstam J. Антидепрессанты и суицид в Швеции. Фармакоэпидемиологический препарат SAF 2001; 10:525.
* Исакссон Г, Холмгрен П, Друид Х, Бергман У. Использование антидепрессантов — ключевой вопрос в профилактике суицида: анализ 5281 самоубийства в Швеции в период с 1992 по 1994 год. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:94.
* Гиббонс РД, Хур К, Бхаумик ДК, Манн ДЖ. Связь между использованием антидепрессантов и уровнем суицида. Главная психиатрия 2005; 62:165.
* Витиелло Б., Сведо С. Антидепрессанты у детей. N Engl J Med 2004; 350:1489.
* Фридман RA, Леон А. Расширение черного ящика — депрессия, антидепрессанты и риск суицида. N Engl J Med 2007; 356:2343.
* Ганнелл Д., Эшби Д. Антидепрессанты и самоубийство: каков баланс пользы и вреда. BMJ 2004; 329:34.
* Rappaport N, Prince JB, Bostic JQ, Ассоциация заведующих педиатрических отделений медицинских школ, Inc. Потерянные в чёрном ящике: ювенальная депрессия, самоубийство и чёрный ящик FDA. J Pediatr 2005; 147:719.
* Игнашевски, М.Дж., Васлик Б. Обновление рандомизированных плацебо-контролируемых исследований за последнее десятилетие для лечения большого депрессивного расстройства у детей и подростков: систематический обзор. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:668.
* Брент Д.А., Эмсли Г.Дж., Кларк Г.Н. и др. Предикторы спонтанных и систематически оценённых суицидальных побочных эффектов в лечении резистентной к СИОЗС депрессии у подростков (TORDIA). Am J Psychiatry 2009; 166:418.
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Заявление FDA относительно справочной информации о проекте классификации суицидальности. 22 марта 2004 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm161679.htm (Дата обращения: 6 декабря 2018).
* Гиббонс Р.Д., Кока Перрайон М., Хур К. и др. Лечение антидепрессантами, попытки суицида и самоповреждение у детей и подростков. Фармакоэпидемиоловый препарат SAF 2015; 24:208.
* Американская академия детской и подростковой психиатрии. Дополнительные аргументы для детских и подростковых психиатров относительно предупреждения FDA о применении антидепрессантов для педиатрических пациентов. Ноябрь 2004 года. www.aacap.org/announcements/psychiatricmeds.htm (Дата обращения: 29 июня 2006).
* Jick H, Kaye JA, Jick SS. Антидепрессанты и риск суицидального поведения. JAMA 2004; 292:338.
* Bridge JA, Айенгар S, Salary CB и др. Клинический ответ и риск зарегистрированных суицидальных мыслей и попыток суицида при лечении антидепрессантами в детском лечении: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. JAMA 2007; 297:1683.
* Хетрик С.Э., Маккензи Д.Е., Кокс Г.Р. и др. Антидепрессанты нового поколения для лечения депрессивных расстройств у детей и подростков. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11:CD004851.
* Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C и др. Сравнительная эффективность и переносимость антидепрессантов при большом депрессивном расстройстве у детей и подростков: сетевой мета-анализ. Lancet 2016; 388:881.
* Гиббонс Р.Д., Браун Ч.Х., Хур К. и др. Суицидальные мысли и поведение при лечении антидепрессантами: повторный анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований флуоксетина и венлафаксина. Главная психиатрия 2012; 69:580.
* Lu CY, Zhang F, Lakoma MD и др. Изменения в использовании антидепрессантов молодёжью и суицидальное поведение после предупреждений FDA и освещения в СМИ: квазиэкспериментальное исследование. BMJ 2014; 348:g3596.
* Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH и др. Сравнительная безопасность антидепрессантов для детей и подростков в отношении суицидальных актов. Педиатрия 2010; 125:876.
* Купер В.О., Каллахан Ст., Шинтани А. и др. Антидепрессанты и попытки самоубийства у детей. Педиатрия 2014; 133:204.
* Миллер М., Свонсон С.А., Азраэль Д., и др. Доза антидепрессанта, возраст и риск преднамеренного самоповреждения. Стажёр JAMA Med 2014; 174:899.
* Брент Д.А., Гиббонс Р. Начальная доза муравьёвИдепрессанты и суицидальные мысли в молодости: начинайте с низкого бюджета, идите медленно. Стажёр JAMA Med 2014; 174:909.
* Письмо с запросом на изменение маркировки антидепрессантов. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIlabelChange.htm (Дата обращения: 29 июня 2006).
* Управление по контролю за продуктами и лекарствами США. Центр оценки и исследований лекарственных средств. Использование антидепрессантов у детей, подростков и взрослых. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm (Дата обращения: 2 мая 2007 года).
* Пересмотренный доклад FDA: FDA предлагает новые предупреждения о суицидальных мыслях и поведении у молодых взрослых, принимающих антидепрессанты. 2 мая 2007 года. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01624.html (Дата обращения: 26 июля 2008).
* Руководство по лекарствам, предложенное FDA: о применении антидепрессантов у детей для подростков. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIMedicationGuide.htm (Дата обращения: 29 июня 2006).
* Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): обзор регуляторного статуса и рекомендации по КСМ, касающиеся большого депрессивного расстройства (ВДР) у детей и подростков, включая сводку доступных данных о безопасности и эффективности. www.mhra.gov.uk (Дата обращения: 29 июня 2006).
* Mann JJ, Emslie G, Baldessarini RJ и др. Отчёт рабочей группы ACNP о СИОЗС и суицидальном поведении у молодежи. Нейропсихофармакология 2006; 31:473.
* Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Селективные антидепрессанты с ингибиторами обратного захвата серотонина и риск самоубийства: контролируемое судебно-медицинское исследование 14 857 самоубийств. Acta Psychiatr Scand 2005; 111:286.
* Леон А.С., Марзук П.М., Тардифф К., Терес Дж.Дж. Пароксетин, другие антидепрессанты и самоубийства среди молодежи в Нью-Йорке: 1993–1998. J Clin Psychiatry 2004; 65:915.
* Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Риск суицида во время лечения антидепрессантами. Am J Psychiatry 2006; 163:41.
* Валак Р.Дж., Либби А.М., Силлс М.Р. и др. Лечение антидепрессантами и риск попытки суицида у подростков с большим депрессивным расстройством: скорректированное ретроспективное когортное исследование с учётом склонности. CNS Drugs 2004; 18:1119.
* Бирмахер Б., Брент Д., Рабочая группа AACAP по вопросам качества и др. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с депрессивными расстройствами. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG и др. Руководство по клинической практике для оценки и лечения детей и подростков с большими и персистирующей депрессивными расстройствами. Детская подростковая психиатрия J Am Acad 2023; 62:479.
* Брент Д., Эмсли Г., Кларк Г., и др. Переход на другой СИОЗС или венлафаксин с когнитивно-поведенческой терапией или без неё для подростков с резистентной к СИОЗС депрессией: рандомизированное контролируемое исследование TORDIA. JAMA 2008; 299:901.
* Лок Дж., Уокер Л.Р., Рикерт VI и др. Суицидальные мысли у подростков, получающих лечение антидепрессантами, и чёрный ящик: позиционный документ Общества подростковой медицины. J Adolesc Health 2005; 36:92.
* Либби А.М., Брент Д.А., Моррато Э.Х. и др. Снижение лечения детской депрессии после рекомендаций FDA по риску суицидальных мыслей с помощью СИОЗС. Am J Psychiatry 2007; 164:884.
* Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB и др. Влияние публичности данных о детских суицидальных мыслях на модели практики врачей в Соединённых Штатах. Главная психиатрия 2007; 64:466.
* Либби AM, Ортон HD, Валук RJ. Продолжающееся снижение лечения депрессии после предупреждений FDA. Главная психиатрия 2009; 66:633.
* Миттал М, Харрисон DL, Миллер MJ, Брам NC. Национальная сертификация антидепрессантов детям и подросткам с психическими расстройствами после предупреждения FDA. Res Social Adm Pharm, 2014; 10:781.
* Кларк Г., Дикерсон Дж., Гуллион М.М., ДеБар ЛЛ. Тенденции в выдаче и повторных лимитах антидепрессантов для молодежи, с 2000 по 2009 год. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:11.
* Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Тенденции самоубийств среди молодежи и молодых взрослых в возрасте от 10 до 24 лет — США, 1990–2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:905.
* Hamilton BE, Miniño AM, Martin JA и др. Ежегодный свод по показателям жизненно важных данных: 2005. Педиатрия 2007; 119:345.
* Гиббонс Р.Д., Браун Ч.Х., Хур К. и др. Ранние данные о влиянии предупреждений регуляторов о суицидальности на рецепты СИОЗС и самоубийства у детей и подростков. Am J Psychiatry 2007; 164:1356.
* Кац LY, Козырский AL, Приор HJ и др. Влияние регуляторных предупреждений на уровень назначения антидепрессантов, использование медицинских услуг и результаты среди детей, подростков и молодых взрослых. CMAJ 2008; 178:1005.
* Mosholder AD, Pamer CA. Постмаркетинговый мониторинг суицидальных побочных эффектов с использованием антидепрессантов у детей. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:33.
* Национальный центр информации о психическом здоровье, Центр служб психического здоровья. Fast Facts о детях и психическом здоровье, 2000. mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/fastfact5/default.asp (Дата обращения: 25 июля 2008).Тема 1225 Версия 29.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Effect of antidepressants on suicide risk in children and adolescents
Authors:C Scott Moreland, DOLiza Bonin, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

There is concern that selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and other antidepressants may increase the risk of suicidal ideation and behavior in children, adolescents, and adults younger than 25 years [1-4]. In early 2004, the US Food and Drug Administration (FDA) in the United States asked manufacturers of a number of antidepressants to make labeling changes to include a warning about a possible increased risk of suicidal ideation or behavior, particularly at the initiation of therapy or at the time of dose changes [5]. After further analysis, in October 2004, the FDA directed manufacturers of all antidepressants (including tricyclic antidepressants and monoamine oxidase inhibitors) to include a warning stating that antidepressants may increase the risk of suicidal ideation and behavior in children and adolescents [6].

Establishing the causal association is difficult because of the clear associations between severe depression and suicide and between severe depression and the need for antidepressant therapy. Because suicide is uncommon, it also is difficult to demonstrate the negative, which is that antidepressants do not cause suicide. Risk factors for suicidal behavior in children and adolescents are discussed separately. (See  "Suicidal behavior in children and adolescents: Epidemiology and risk factors", section on 'Psychiatric disorder'.)

This topic discusses the evidence regarding antidepressants and the risk of suicide in children and adolescents. The use of antidepressants in adolescent depression is discussed separately, as is the association between antidepressants and suicide risk in adults. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication" and  "Effect of antidepressants on suicide risk in adults".)

EVIDENCE OF ASSOCIATION

Overview — Evidence for and against an association between antidepressant therapy and suicidal thoughts and/or behaviors in children, adolescents, and young adults comes from randomized trials [7-11], observational studies [12-14], and population-based studies comparing the rates of suicide and antidepressant use over time [15-19]. Each of these study designs has limitations in demonstrating a causal association [20,21]:

●Suicide is rare in randomized, controlled trials of antidepressants. Thus, individual trials typically lack the power to detect a relationship between antidepressants and suicidal ideation or behavior.

●Observational studies can more easily detect rare events such as suicide. However, causality is difficult to establish because of the association between severe depression and the use of antidepressants.

●Population-based studies have examined rates of antidepressant use and suicide over time. These studies have generally found lower rates of suicide with increasing rates of antidepressant use [15-19]. Accordingly, the consensus has been that increases in prescribing likely yield lower rates of suicide. However, rare antidepressant-induced suicides could be masked by secular trends [22]. In addition, the use of newer antidepressants (eg, selective serotonin reuptake inhibitors) may be a marker for better overall quality of health care [19]. Thus, it is not clear that increased rates of antidepressant prescribing are the cause of decreasing rates of suicide [22].

Randomized trials — Randomized trials of antidepressants in children and adolescents were not designed primarily to determine whether these antidepressants increase suicidal behavior [23]. Most of the trials excluded subjects with suicidal ideation and did not have enough power to detect rare adverse events such as suicide deaths. Suicidal ideation and behavior were not methodically assessed as prespecified outcomes in earlier studies; rather, suicidal ideation and behavior were spontaneously reported as adverse events and were not uniformly defined [10]. More recent studies have systematically evaluated suicidal ideation and behavior in pediatric antidepressant trials, prompted partly by the US Food and Drug Administration's (FDA) concern of a lack of standardized language to define, monitor, and clinically assess suicidal behavior [24-26]. One study (n = 334 patients) found that suicidal ideation and behavior were detected less often by spontaneous reporting, compared with systematic assessment (9 versus 21 percent of patients) [25].

In addition, patients in randomized trials who are assigned to treatment with active drug often have more side effects, which may have led to increased contact with study personnel and a greater opportunity to report suicidal ideation and behavior (ascertainment bias) [27]. Most of the reported suicidal events were suicidal thoughts, rather than suicidal behavior.

Systematic reviews of randomized trials, subject to the limitations described above, have yielded different conclusions about the association between antidepressants and increased risk of suicidal ideation and behavior, as illustrated in the two subsections below. In many instances, the reviews conducted meta-analyses that pooled results from trials in patients with different disorders, such as unipolar major depression, anxiety disorders, and obsessive-compulsive disorder.

Evidence of an increased risk

●The FDA convened an advisory panel to reexamine analyses regarding suicidal thoughts and behaviors and antidepressants in children and adolescents. The advisory panel's combined analysis of 24 short-term (4 to 16 weeks), placebo-controlled trials of nine antidepressant medications in more than 4400 children and adolescents being treated for unipolar major depression and other psychiatric disorders yielded the following results [11]:

•Seventy-eight patients (2 percent) experienced adverse events representing suicidal ideation or behavior, collectively termed suicidality; adverse events were reports made by the research clinician if a patient or parent spontaneously shared thoughts about suicidality [28].

•Among the adverse events that were reported, patients on antidepressant medication had an increased risk of suicidality during the first few months of treatment compared with those on placebo (4 versus 2 percent).

•In 17 trials, standardized forms were used to ask each patient about suicidality at each visit. The data revealed that medication neither increased the suicidality that was present before treatment, nor induced suicidality in patients who were not thinking about suicide at the start of the study. Over the course of treatment, all studies combined showed a slight reduction in suicidality.

•No completed suicides occurred during any of the trials.

The FDA advisory panel concluded that there was a small increased risk of suicidal thoughts or behavior in children taking antidepressants compared with placebo (risk ratio 2.0, 95% CI 1.3-3.0) [11]. The risk appeared to be greatest in the first few weeks after initiating therapy [11,29].

●A meta-analysis of 27 trials (n >5300 youth) found a small increased risk of suicidal ideation or behavior in patients taking antidepressants than placebo (0.7 percent; 95% CI 0.1-1.3) [30]. The number needed to harm was 143, meaning one additional episode of suicidal ideation or behavior occurred with antidepressants for every 143 youth taking antidepressants and every 143 youth taking placebo. The investigators concluded that the benefits of antidepressants far outweighed the risks of suicidal ideation/behavior.

●A meta-analysis of 17 trials (n >3200 children and adolescents) compared antidepressants (selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs], mirtazapine, or venlafaxine) with placebo and found that suicidal ideation or behavior occurred in more patients who received antidepressants (risk ratio 1.58, 95% CI 1.02-2.45) [31]. The authors estimated that this translated to an increase in suicidal events of approximately 1.5 percent, in contrast to an increase in remission of 6.8 percent; thus, the rate of remission was 4.5 times greater than the rate of suicidal ideation and behavior.

●A network meta-analysis included 34 randomized trials that evaluated 14 different antidepressants in pediatric patients with acute major depression (n >5000); the study used direct comparisons between two drugs or between a drug and placebo, as well as indirect comparisons of the drugs through their relative effect with a common comparator (typically placebo) [32]. The study found that the risk of suicidal ideation or behavior was greater with venlafaxine than placebo, duloxetine, escitalopram, fluoxetine, imipramine, or paroxetine.

Evidence of no increased risk

●The American College of Neuropsychopharmacology Task Force report on SSRIs and Suicidal Behavior in Youth reviewed 15 trials (n >2000) regarding the safety and effectiveness of five antidepressants (citalopram, fluoxetine, paroxetine, sertraline, and venlafaxine) [10]. The rate of suicidal ideation and behavior was similar between those treated with antidepressants and placebo, and there were no completed suicides.

●Analysis of FDA summary reports of randomized trials of nine second-generation antidepressants found 77 suicides among 48,277 patients [7]. Rates of suicide based on patient exposure years were similar among those receiving an SSRI (0.59 percent [95% CI 0.31-0.87 percent]), a different antidepressant (a combination of the newer antidepressants being studied and the older antidepressants used in the active control arms of the studies) (0.76 percent [95% CI 0.49-1.03 percent]), and placebo (0.45 percent [95% CI 0.01-0.89 percent]).

●A meta-analysis of patient-level data from four randomized trials (708 children and adolescents with unipolar major depression) found that the risk of suicidal thoughts and behavior was comparable for fluoxetine and placebo [33].

●A review identified seven randomized trials published since 2007 that compared antidepressants with placebo for unipolar major depression (total number of youth not reported); in each trial, the rate of suicidal ideation/behavior with active drug and placebo was comparable [24].

Observational studies — Observational studies have yielded inconsistent results regarding the association of antidepressants with suicidal behavior. Differences in results may be due at least partially to study methods, such as adjusting the analyses for potential confounding factors:

●A meta-analysis of eight observational studies (n >200,000 patients) found that exposure to selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in adolescents with moderate or severe depression was associated with an increased risk for attempted or completed suicide (OR 1.9, CI 1.5-2.4) [14]. However, adolescents who received treatment with SSRIs may have been more severely depressed and at greater risk of suicide than those who did not receive SSRIs (confounding by indication).

●A subsequent retrospective study used an administrative claims database to examine the use of antidepressants and the number of suicide attempts that occurred before and after the FDA issued its warnings about a possible increased risk of suicidal ideation and behavior due to antidepressants [34]. The dataset included a cohort of children and adolescents aged 10 to 17 years (n >1 million), and the analyses used psychotropic drug poisonings as a proxy for suicide attempts. The study found that in the second year (2006) after the warnings, use of antidepressants declined by 31 percent, whereas psychotropic drug poisonings increased by 22 percent. It is worth noting that psychotropic poisonings may reflect substance misuse rather than suicidality.

●Another subsequent study used administrative databases to identify youth ages 5 to 17 years with new episodes of depression (n >200,000), who were followed for up to 180 days [27]. The analyses compared the frequency of self-harm (suicide attempts and self-inflicted injury) in patients who were either treated or not treated with antidepressants, and included adjustments for potential confounding due to patient characteristics that change over time (eg, demographics, prior self-harm, comorbid conditions, and psychiatric hospitalization) and can affect the probability of receiving an antidepressant and the outcome of treatment. Although the initial unadjusted analyses found that antidepressant treatment was associated with an increased risk of self-harm, the adjusted analyses did not.

Observational studies suggest that in children and adolescents, the risk of suicide attempts associated with selective serotonin reuptake inhibitors and serotonin norepinephrine reuptake inhibitors appears to be similar across different medications [35]. As an example, a retrospective study using an insurance claims database and medical records identified more than 38,000 youth who were treated with fluoxetine, citalopram, escitalopram, paroxetine, sertraline, or venlafaxine, including 419 patients with medically treated suicide attempts [36]. After adjusting for the propensity to receive a particular antidepressant as well as factors such as age, mental health diagnoses, and use of psychotropic medications, the analyses showed that the rate of suicide attempts for users of fluoxetine was comparable to the rate for each of the other antidepressants. However, the risk of suicide attempts was elevated in patients treated with multiple antidepressants concurrently, compared with patients who were treated with fluoxetine alone (relative risk 1.7, 95% CI 1.1-2.6). This elevated risk may reflect increased severity of depression rather than a drug effect.

In addition, relatively high starting doses of antidepressants prescribed for children and adolescents appear to be associated with suicidal behavior. An observational study used an insurance claims database of depressed patients aged 10 to 24 years (n >39,000), and compared the incidence of suicide attempts in patients who started SSRIs at modal (eg, fluoxetine 20 mg or sertraline 50 mg per day) or higher than modal doses [37]. The analyses included propensity score matching to balance the two groups with regard to observed potential confounders (eg, depression severity and previous self-harm). The risk of deliberate self-harm was two-fold greater in patients who initiated treatment at the higher dose (hazard ratio 2.2, 95% CI 1.6-3.0). This corresponded to approximately one additional suicide attempt for every 130 patients who started treatment with each regimen. Despite propensity score matching, it is possible that patients started at higher doses were at greater risk for suicidal behavior due to a history of treatment nonresponse or treatment response only at higher doses [38]. In addition, the study did not address the risk of suicidal behavior associated with dose escalation conducted in line with clinical guidelines (eg, fluoxetine 10 mg for one week, then fluoxetine 20 mg for 3 weeks, and then increase only in patients who do not respond).

RECOMMENDATIONS OF VARIOUS GROUPS —

In response to concerns about the increased risk of suicidality with antidepressant therapy, various regulatory and clinical groups have examined the data and made recommendations regarding the use of antidepressants in children and adolescents.

FDA boxed warning — In 2004, the US Food and Drug Administration (FDA) directed manufacturers of antidepressants  (table 1) to revise the labeling of their products to include a boxed warning and expanded warning statements about the risks of suicidality in children and adolescents being treated with these drugs  (table 2) [6,39]. In May 2007, the FDA extended the warning to include adults younger than 25 years [21,40]. (See  "Effect of antidepressants on suicide risk in adults".)

The FDA also updated the medication guide and product labeling to remind health care providers that depression and certain other serious psychiatric disorders are themselves the most important causes of suicide [41].

The warning applies to any and all use of antidepressant drugs in children and adolescents. The warning requires any clinician prescribing antidepressant medication to clearly warn the patient and his/her family about the potential risks associated with these medications. In addition, the FDA has determined that all patients receiving these medications should be given a Patient Medication Guide (MedGuide) to advise them of the risk and precautions that can be taken  (table 3) [42]. MedGuides are intended to be distributed by the pharmacist with each new prescription or refill of antidepressant medication.

Other groups — Other regulatory and clinical groups have come to differing conclusions regarding the safety and efficacy of antidepressants in children, as illustrated below.

●The United Kingdom's Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency found only fluoxetine to have a favorable risk-benefit profile [43]. It recommends against the use of citalopram, escitalopram, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, and venlafaxine for the treatment of unipolar major depression in children [43].

●The American College of Neuropsychopharmacology (ACNP) Task Force on SSRIs and Suicidal Behavior in Youth concluded that, because depression is one of the largest risk factors for suicide, diagnosis and treatment of depression in children and adolescents require urgent attention [44]. The Task Force found that among the antidepressants, only fluoxetine has demonstrated strong statistical evidence of efficacy. The Task Force also concluded that, based on the FDA meta-analysis, selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and other antidepressants are associated with a small increase in the risk of suicidality. However, other lines of evidence (eg, population-based studies comparing the rates of suicide and antidepressant use over time [15-19], toxicology studies of completed suicides [45,46], and cohort studies [47,48]) indicated a possible beneficial effect of antidepressant therapy on the risk of suicide. The Task Force recommends the continued use of fluoxetine as an effective and readily available treatment for major depression in children and adolescents.

●The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) supported the conclusions of the ACNP Task Force. The AACAP Work Group recommended that its members continue to treat depression with all of the effective means available. Effective treatment, based on available research, includes treatment with an antidepressant only, an antidepressant plus CBT, or CBT alone. The AACAP supports a combined treatment approach as the most efficacious [28,49,50].

Fluoxetine has the most evidence of efficacy and is considered the first-line medication [28]. However, because 30 to 40 percent of patients may not respond to fluoxetine and others will be unable to tolerate it because of side effects, alternative medications are often necessary; other SSRIs are most appropriate. In the Treatment of Resistant Depression in Adolescents randomized trial, patients who had not responded to initial treatment with an SSRI showed comparable reduction in symptoms when treated with fluoxetine, citalopram, or venlafaxine [51]. The treating clinician, in conjunction with the patient and family, must determine the best treatment option for the individual patient.

●The Society for Adolescent Medicine strongly supports the appropriate use of antidepressant medications in the treatment for adolescents with depression [52]. When using such medications, the risk of suicidality must be balanced with the clinical need.

MONITORING FOR SUICIDALITY —

Patients who are treated with antidepressants must be closely monitored by the clinician and family. Details of monitoring, including frequency and parameters, are discussed separately. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles", section on 'Monitoring'.)

IMPACT OF THE FDA ADVISORY —

Integrated claims data from national managed care plans in the United States were used to evaluate patterns of diagnosis and treatment of depression in children and adolescents before and after the US Food and Drug Administration (FDA) advisory on risk of suicidality with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in 2004 [34,41,53-55]. Between 1999 and 2004, the rates of diagnosis of new episodes of pediatric depression and of treatment with SSRIs were increasing. After the FDA advisory, there was a reversal in both of these trends, without evidence of a significant increase in other treatment modalities. In addition, care and treatment of children and adolescents with depression shifted from generalists to psychiatrists.

The aforementioned studies did not evaluate the possible underlying causes of the shifts in diagnosis of depression and prescribing of antidepressants for children and adolescents. One possibility is that the original increase in depression rates and use of antidepressants in children reflected over-diagnosis and misuse of medication. If this is correct, then the decrease after the FDA warnings is an appropriate outcome. Alternatively, current practice could reflect a substantial problem with under-diagnosis and undertreatment of depression.

What is clear is that since the FDA warnings, general practitioners are diagnosing less pediatric depression and prescribing fewer antidepressants to children and adolescents [41,53,54]. While psychiatrists are treating slightly more youth depression, it is not enough to compensate for the observed decline in primary care. The observed rates of diagnosis after the FDA advisory (0.3 to 0.5 percent) are substantially lower than previously published incidences of child (0.4 to 2.5 percent) and adolescent depression (0.4 to 8.3 percent) [53]. Some studies show that five years from the FDA Advisory, the initial decline in SSRI prescriptions for children and adolescents has reversed, whereas another study shows the decline is ongoing. Continued monitoring and studies are needed [34,56,57].

According to the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1985 suicides occurred among children and adolescents aged 10 through 19 years in 2004, compared with 1737 in 2003 [58,59]. This was the first increase in the suicide rate in this age group in more than ten years. Similarly, in the Netherlands, the suicide rate in children and adolescents increased by 49 percent between 2003 and 2005; during the same time period, SSRI prescriptions for children and adolescents decreased by 22 percent [60].

Similar results were found in a 2008 Canadian study which examined data 9 years before and 2 years after Health Canada's regulatory warning on prescribing antidepressants to children and adolescents (which occurred in June 2003, 4 months before the FDA's October warning). Suicide deaths in children and adolescents increased significantly by 25 percent, corresponding to a significant decrease in antidepressant prescriptions of 14 percent [61]. In addition, changes were found in treatment that was not directly targeted by the warning: antidepressant prescriptions for young adults (18 to 24 years) decreased significantly, as did follow up visits for depression for children, adolescents, and young adults.

The boxed warning was intended to bring attention to and close monitoring of antidepressants in children and adolescents, not to decrease the amount of prescriptions and/or treatment for depression. The apparent unexpected effect of the regulatory actions on clinician's prescribing practices is a cause for significant concern, particularly in the context of evidence that antidepressant treatment in children and adolescents is beneficial [62].

The debate concerning risk for suicidality with antidepressants compared to the risk of suicide in untreated or undertreated depression has significant consequences. Beyond working to clarify the nature of the relationship between suicide and antidepressants, systemic monitoring of the consequences of regulatory warnings is an ongoing need. Approximately two-thirds of children and adolescents with a mental disorder do not receive adequate treatment [63]. Anything that significantly interferes with access to care should be a cause for concern.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or email these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Commonly used medicines for depression (The Basics)" and  "Patient education: Suicide prevention (The Basics)")

●Beyond the Basics topic (see  "Patient education: Depression treatment options for children and adolescents (Beyond the Basics)")

SUMMARY

●**Evidence** – There appears to be a slightly increased risk of suicidal thoughts and behaviors, but not suicide deaths, among a small group of children and adolescents who are treated with antidepressant medications compared with placebo. However, the evidence is inadequate to conclusively establish this association. (See 'Evidence of association' above.)

●**US Food and Drug Administration (FDA) boxed warning** – The FDA has directed manufacturers of antidepressants  (table 1) to include a boxed warning label regarding the increased risk of suicidality  (table 2), thus requiring the prescribing clinician to discuss the warning with the patient and family. In addition, all patients receiving antidepressants should be given a Patient Medication Guide (MedGuide) to advise them of the risk and precautions that can be taken  (table 3). (See 'FDA boxed warning' above.)

●**Benefits versus risks of antidepressants** – When considering the use of antidepressants in children and adolescents, the risk of antidepressant-related suicidality must be weighed against the benefits of treatment and the long-term risk of suicide in untreated depression. When considering this balance, the consensus among most mental health specialists is that the benefits of antidepressant therapy outweigh the risks. The ratio of response to suicidal events is approximately 11:1, and for remission to suicidal events is 4.5:1 (See 'Other groups' above and 'Randomized trials' above.)

●**Doses and monitoring** – Children and adolescents who are treated with antidepressants should start on low doses and be closely monitored by clinicians and families for increasing suicidal thoughts or behaviors. (See  "Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: General principles".)

# REFERENCES

* Healy D. Lines of evidence on the risks of suicide with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychother Psychosom 2003; 72:71.
* Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet 2004; 363:1341.
* Jureidini JN, Doecke CJ, Mansfield PR, et al. Efficacy and safety of antidepressants for children and adolescents. BMJ 2004; 328:879.
* Kafali N, Progovac A, Hou SS, Cook BL. Long-Run Trends in Antidepressant Use Among Youths After the FDA Black Box Warning. Psychiatr Serv 2018; 69:389.
* US FDA. Public Health Advisory. Worsening depression and suicidality in patients being treated with antidepressant medications. March 22, 2004. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/AntidepressanstPHA.htm (Accessed on May 29, 2006).
* US FDA. Public Health Advisory. Suicidality in children and adolescents being treated with antidepressant medications. October 15, 2004. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIPHA200410.htm (Accessed on May 29, 2006).
* Khan A, Khan S, Kolts R, Brown WA. Suicide rates in clinical trials of SSRIs, other antidepressants, and placebo: analysis of FDA reports. Am J Psychiatry 2003; 160:790.
* Beasley CM Jr, Dornseif BE, Bosomworth JC, et al. Fluoxetine and suicide: a meta-analysis of controlled trials of treatment for depression. BMJ 1991; 303:685.
* March J, Silva S, Petrycki S, et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:807.
* American College of Neuropsychopharmacology. Preliminary report of the Task Force on SSRIs and Suicidal Behavior in Youth. January 21, 2004. www.acnp.org (Accessed on September 13, 2007).
* Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:332.
* Fux M, Taub M, Zohar J. Emergence of depressive symptoms during treatment for panic disorder with specific 5-hydroxytryptophan reuptake inhibitors. Acta Psychiatr Scand 1993; 88:235.
* Olfson M, Marcus SC, Shaffer D. Antidepressant drug therapy and suicide in severely depressed children and adults: A case-control study. Arch Gen Psychiatry 2006; 63:865.
* Barbui C, Esposito E, Cipriani A. Selective serotonin reuptake inhibitors and risk of suicide: a systematic review of observational studies. CMAJ 2009; 180:291.
* Hall WD, Mant A, Mitchell PB, et al. Association between antidepressant prescribing and suicide in Australia, 1991-2000: trend analysis. BMJ 2003; 326:1008.
* Olfson M, Shaffer D, Marcus SC, Greenberg T. Relationship between antidepressant medication treatment and suicide in adolescents. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:978.
* Carlsten A, Waern M, Ekedahl A, Ranstam J. Antidepressant medication and suicide in Sweden. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2001; 10:525.
* Isacsson G, Holmgren P, Druid H, Bergman U. The utilization of antidepressants--a key issue in the prevention of suicide: an analysis of 5281 suicides in Sweden during the period 1992-1994. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:94.
* Gibbons RD, Hur K, Bhaumik DK, Mann JJ. The relationship between antidepressant medication use and rate of suicide. Arch Gen Psychiatry 2005; 62:165.
* Vitiello B, Swedo S. Antidepressant medications in children. N Engl J Med 2004; 350:1489.
* Friedman RA, Leon AC. Expanding the black box - depression, antidepressants, and the risk of suicide. N Engl J Med 2007; 356:2343.
* Gunnell D, Ashby D. Antidepressants and suicide: what is the balance of benefit and harm. BMJ 2004; 329:34.
* Rappaport N, Prince JB, Bostic JQ, Association of Medical School Pediatric Department Chairs, Inc. Lost in the black box: juvenile depression, suicide, and the FDA's black box. J Pediatr 2005; 147:719.
* Ignaszewski MJ, Waslick B. Update on Randomized Placebo-Controlled Trials in the Past Decade for Treatment of Major Depressive Disorder in Child and Adolescent Patients: A Systematic Review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2018; 28:668.
* Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN, et al. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry 2009; 166:418.
* US Food and Drug Administration. FDA statement regarding Background Information on the Suicidality Classification Project. March 22, 2004 https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm161679.htm (Accessed on December 06, 2018).
* Gibbons RD, Coca Perraillon M, Hur K, et al. Antidepressant treatment and suicide attempts and self-inflicted injury in children and adolescents. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015; 24:208.
* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Supplementary talking points for child and adolescent psychiatrists regarding the FDA black box warning on the use of antidepressants for pediatric patients. November 2004. www.aacap.org/announcements/psychiatricmeds.htm (Accessed on June 29, 2006).
* Jick H, Kaye JA, Jick SS. Antidepressants and the risk of suicidal behaviors. JAMA 2004; 292:338.
* Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007; 297:1683.
* Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR, et al. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD004851.
* Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet 2016; 388:881.
* Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:580.
* Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasi-experimental study. BMJ 2014; 348:g3596.
* Schneeweiss S, Patrick AR, Solomon DH, et al. Comparative safety of antidepressant agents for children and adolescents regarding suicidal acts. Pediatrics 2010; 125:876.
* Cooper WO, Callahan ST, Shintani A, et al. Antidepressants and suicide attempts in children. Pediatrics 2014; 133:204.
* Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate self-harm. JAMA Intern Med 2014; 174:899.
* Brent DA, Gibbons R. Initial dose of antidepressant and suicidal behavior in youth: start low, go slow. JAMA Intern Med 2014; 174:909.
* Labeling change request letter for antidepressant medications. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIlabelChange.htm (Accessed on June 29, 2006).
* US Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research. Antidepressant use in children, adolescents, and adults. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm (Accessed on May 02, 2007).
* FDA Revised Talk Paper: FDA Proposes new warnings about suicidal thinking, behavior in young adults who take antidepressant medications. May 2, 2007. www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2007/NEW01624.html (Accessed on July 26, 2008).
* FDA proposed medication guide: about using antidepressants in children for teenagers. www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIMedicationGuide.htm (Accessed on June 29, 2006).
* Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Overview of regulatory status and CSM advice relating to major depressive disorder (MDD) in children and adolescents including a summary of available safety and efficacy data. www.mhra.gov.uk (Accessed on June 29, 2006).
* Mann JJ, Emslie G, Baldessarini RJ, et al. ACNP Task Force report on SSRIs and suicidal behavior in youth. Neuropsychopharmacology 2006; 31:473.
* Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14,857 suicides. Acta Psychiatr Scand 2005; 111:286.
* Leon AC, Marzuk PM, Tardiff K, Teres JJ. Paroxetine, other antidepressants, and youth suicide in New York City: 1993 through 1998. J Clin Psychiatry 2004; 65:915.
* Simon GE, Savarino J, Operskalski B, Wang PS. Suicide risk during antidepressant treatment. Am J Psychiatry 2006; 163:41.
* Valuck RJ, Libby AM, Sills MR, et al. Antidepressant treatment and risk of suicide attempt by adolescents with major depressive disorder: a propensity-adjusted retrospective cohort study. CNS Drugs 2004; 18:1119.
* Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1503.
* Walter HJ, Abright AR, Bukstein OG, et al. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Major and Persistent Depressive Disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2023; 62:479.
* Brent D, Emslie G, Clarke G, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression: the TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:901.
* Lock J, Walker LR, Rickert VI, et al. Suicidality in adolescents being treated with antidepressant medications and the black box label: position paper of the Society for Adolescent Medicine. J Adolesc Health 2005; 36:92.
* Libby AM, Brent DA, Morrato EH, et al. Decline in treatment of pediatric depression after FDA advisory on risk of suicidality with SSRIs. Am J Psychiatry 2007; 164:884.
* Nemeroff CB, Kalali A, Keller MB, et al. Impact of publicity concerning pediatric suicidality data on physician practice patterns in the United States. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:466.
* Libby AM, Orton HD, Valuck RJ. Persisting decline in depression treatment after FDA warnings. Arch Gen Psychiatry 2009; 66:633.
* Mittal M, Harrison DL, Miller MJ, Brahm NC. National antidepressant prescribing in children and adolescents with mental health disorders after an FDA boxed warning. Res Social Adm Pharm 2014; 10:781.
* Clarke G, Dickerson J, Gullion CM, DeBar LL. Trends in youth antidepressant dispensing and refill limits, 2000 through 2009. J Child Adolesc Psychopharmacol 2012; 22:11.
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Suicide trends among youths and young adults aged 10-24 years--United States, 1990-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:905.
* Hamilton BE, Miniño AM, Martin JA, et al. Annual summary of vital statistics: 2005. Pediatrics 2007; 119:345.
* Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 2007; 164:1356.
* Katz LY, Kozyrskyj AL, Prior HJ, et al. Effect of regulatory warnings on antidepressant prescription rates, use of health services and outcomes among children, adolescents and young adults. CMAJ 2008; 178:1005.
* Mosholder AD, Pamer CA. Postmarketing surveillance of suicidal adverse events with pediatric use of antidepressants. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006; 16:33.
* National Mental Health Information Center, Center for Mental Health Services. Children and Mental Health Fast Facts, 2000. mentalhealth.samhsa.gov/publications/allpubs/fastfact5/default.asp (Accessed on July 25, 2008).Topic 1225 Version 29.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Детская униполярная депрессия и фармакотерапия — выбор лекарства]]

  - [[Детская униполярная депрессия — эпидемиология, клинические осо]]